Alianta terapeutica Partea 1 – Podcast de psihiatrie si psihoterapie

inscrieti-va la un abonament anual pentru a primi credit CME pentru aceasta activitate si multe altele! Aflati mai multe Aici.

Link pentru afisat pe: iTunes, Google Play, Stitcher, Overcast, PlayerFM, PodBean, TuneIn, Podtail, Blubrry, Podfanatic

Aceasta serie este dedicata mentorului meu, Dr. John D Tarr.

Ce este o alianta terapeutica?

Alianta terapeutica este o relatie de colaborare intre medic si pacient. Impreuna, stabiliti in comun obiectivele, dorintele si asteptarile parteneriatului dvs. de lucru.

Fiecare interviu cu un pacient, indiferent daca este in scop de diagnostic, de aport, evaluativ sau psihofarmacologic, are potential terapeutic. Tratamentul incepe cu primul dvs. salut – cum ascultati, empatizati si chiar cum va luati la revedere.  

Este construit dintr-un parteneriat si dialog, ca orice alta relatie. Nu este construit din interogatoriile medicale. Nu este vorba despre tragerea informatiilor medicale pentru a putea face un diagnostic. Trebuie sa facem din aceasta o experienta pozitiva pentru pacient, astfel incat sa poata incepe sa vorbeasca despre ceea ce este negativ in viata lor.

Array

Alianta terapeutica este plina de sens si foloseste orice tranzactie emotionala terapeutic. Daca se enerveaza, sunt tristi sau te tem ca ii vei abandona, ca terapeut, este de datoria noastra sa ne dam seama cum sa-i ajutam prin acest sentiment in cadrul relatiei. Medicul poate exprima dorinta ca pacientul sa impartaseasca, in timp real, modul in care se simte pacientul, chiar si despre relatia cu acesta.

De ce ne pasa?

Stim cu totii ca unii terapeuti vorbesc au rezultate mai bune decat alti terapeuti. Totusi, ceea ce este interesant este ca placebos-ul unor psihiatri a functionat mai bine decat medicamentele active ale altor psihiatri. Un studiu efectuat asupra datelor NIMH la 112 pacienti deprimati tratate de 9 psihiatri cu placebo sau imipramine, a constatat ca variatia scorului BDI (scor care masoara depresia) din cauza medicatiei, a fost de 3,4% si variatia datorata unui psihiatru a fost de 9,1%. O treime dintre psihiatri au avut rezultate mai bune cu placebo decat o treime au avut imipramina.  

O alta carte sustine ca terapeutul este mai important pentru rezultat decat teoria sau tehnica. Multe alte studii au aratat ca alianta terapeutica se coreleaza direct cu ratele de succes.

Ce construieste o alianta terapeutica?

Cercetarile arata ca exista cateva lucruri care creeaza alianta terapeutica:

competenta

  • Facilitarea unui nivel mai mare de intelegere

  • Cand locuitorii sunt ingrijorati ca sunt impostori, le spun ca smerenia este buna, dar realizeaza ca ai o experienta pe care cei mai multi nu o vor avea niciodata, scoala medicala, fiind foarte educata, fiind in jurul unor moduri diferite de a gandi si de a reflecta asupra lumii. ..

    Array

consecventa

  • Structurarea biroului dvs. pentru a rula la timp.

  • Fiind consecvent sa raspunda solicitarilor de reumplere, rezultatelor laboratorului sau intrebarilor pacientului.

Gesturi non-verbale

  • Contact vizual

  • Aplecat inainte

  • Oglindirea emotiei se produce in mod natural atunci cand oamenii acorda atentie emotiei

Intretinerea cadrului terapeutic

  • O relatie duala (de exemplu, intalnirea) descompune alianta terapeutica. Pacientii vor testa cadrul. Poate fi util sa spunem: „Vor fi sentimente pozitive si negative intre noi, iar ceea ce va fi in siguranta este sa vorbim despre ele”.

Empatie, acordare, respect pozitiv

  • Pacient: „Terapeutul este intelegator si afirmator.”

  • Pacient: „Terapeutul adopta o pozitie de sustinere.”

  • Pacient: „Terapeutul este sensibil la sentimentele pacientului, sintonizat cu pacientul, empatic”.

  • Cercetarile au descoperit ca pentru inceput terapeutii, stabilirea si mentinerea obiectivelor de tratament este mai dificila

  • Cercetarile au aratat ca puterea legaturii terapeutice nu este asociata cu nivelul de pregatire

  • Terapeutul trebuie sa para alert, relaxat si increzator in loc sa se plictiseasca, sa fie distras si saturat

Conceptele fundamentale ale aliantei terapeutice

Profesiunea noastra ne ofera o privire privilegiata in inima si mintea umana. Fiecare pacient este idiosincratic, unic, pretios. Fiecare pacient are atuuri unice pe care ar trebui sa ne concentram.

Unii terapeuti se pot grabi sa afle ce nu este in regula, dar ar trebui sa dorim sa aflam si ce este potrivit cu pacientii nostri.

Sentimentele noastre, in calitate de terapeuti, despre sesiune nu sunt intruziuni, ci indicii. Daca aveti plictiseala, poate ca nu intelegeti principalul punct pe care pacientul incearca sa-l explice. Fii curios de ceea ce iti lipseste. Daca incepeti sa simtiti altceva decat la inceputul intalnirii, observati-o. Incercati sa empatizati cu pacientul cu ceea ce s-a schimbat.

Scopul nostru este ca pacientul sa se simta inteles, auzit, acceptat, simtit. A fi inteles este a fi acceptat.

O alianta puternica va oferi o „experienta emotionala corectiva” (Franz Alexander), ceea ce inseamna ca durerea relationala trecuta si dificultatile sunt rezolvate intr-o noua relatie. Atunci cand subiectivitatea (sentimentele, gandurile, obiectivele tale) intra in contact cu subiectivitatea pacientului, se formeaza o „relatie intersubiectiva” unica din influenta reciproca. O noua tija (2 care se reunesc) se formeaza prin analizarea noilor semnificatii, intelegeri si conectare. In calitate de terapeut, sunteti un „observator participant” in timp ce observati comportamentul pacientului si deveniti, de asemenea, un „semnificativ” in viata lor prin interactiunile dvs. (Harry Stack Sullivan).

Iata cateva lucruri de luat in considerare la o prima intalnire cu un pacient:

Pacientul va simti: examinat, teama de a fi vazut ca nebun, teama de a nu fi placut, descurajat, lipsit de speranta, neputinta, nevoias, teama ca esti cititor de minte sau chiar teama ca dormi cu pacientii tai.

In dezvoltarea acestei relatii, este important sa intelegem ca pot formula aparari adaptive. Incercati sa empatizati cu acea emotie de baza. Incepand cu ceea ce este un raspuns adaptiv si rezolva ceva, cautand ceea ce nu este adaptabil.

Pacientul poate pune la indoiala competenta dumneavoastra. S-ar putea sa spui ca arati foarte tanar pentru a fi medic. Raspunsul adecvat ar fi sa sapati si sa vedeti de ce simt ceea ce simt. Spuneti ceva de genul: „Poate ca ati cautat pe cineva care arata mai in varsta; desigur aveti dreptul sa va faceti griji pentru cat de competent sunt si cat de mult pot sa va ajut”.

Terapeutii sunt intotdeauna ingrijorati de faptul ca sunt ineficienti. Este foarte firesc sa ne simtim ca un impostor in pozitia noastra. De asemenea, este normal sa simti – cand cineva este suparat pe noi, neuronii nostri oglinda ne determina sa fim suparati inapoi.

Faceti intotdeauna fata pacientului, fara birouri intre voi, aplecati-va usor inainte, dati un contact ocular corespunzator si nu faceti preluarea excesiva a notelor (ar trebui sa respectati cel putin 90% din timp). In mod ideal, un ceas este pozitionat in spatele pacientului, care poate fi usor vazut de tine fara a face miscari evidente.

La ascultare: un proces activ

Conexiunea este non-verbala si este la fel de importanta ca si comunicarea verbala, uneori mai mult.

  • Omisiunile (ceea ce nu se spune) in povestile si amintirile pacientului sunt importante.

  • Subliniati tiparele comune pe care le auziti.

  • Daca de fiecare data cand spui ceva pacientului, el spune „nu, nu este asta”, atunci subliniaza asta pacientului.  

  • Fiti constienti cand va puneti „de ce” intrebari, probabil ca veti provoca aceleasi reactii emotionale defensive care au avut loc atunci cand pacientul ca un copil a fost intrebat „de ce ati facut asta?”. de catre parinte. Uneori, „de ce” poate comunica dezaprobarea. De exemplu, te intrebi: „De ce simti asta?” Si ei spun: „NU stiu! Nu esti doctorul!”

  • Dr. Tarr are cateva sfaturi bune despre comunicarea nonverbala: „Particip. Raspund. Reactionez la pacientul meu si la comunicarea lui verbala si nonverbala. In acelasi timp, observ ce se intampla, ce spune pacientul si ce este Nu spun. Sunt in mod special atras de dovezi de anxietate, de ceea ce simt si gandesc si unde, daca este oriunde, schimburile merg. Ma intreb cum sa formulez cel mai bine pentru acest anumit pacient ceea ce observ, care il poate ajuta sa simta a inteles si a raspuns. „

  • Observati ca apararile (sublimarea, formarea reactiilor, intelectualizarea), desi reduc anxietatea, pot reprezenta gresit realitatea.  

  • Asuma-ti o atitudine de „reverie”, ca un obiect matern bun, primind chestii toxice de la pacienti si apoi daruindu-le inapoi intr-o forma detoxifiata (Wilfred Bion).

  • Creati un loc de „detinere” pentru pacientii in care pacientii au un spatiu de tranzitie sau de joc (Donald Winnicott).

  • Ascultati intr-un mod care noteaza ce incearca sa spuna pacientul despre relatia dvs.

    • Pacient: „Ma simt singura chiar si cand sunt alaturi de oameni”. Doctor: „Acum va simtiti singur cu mine?” Pacient: „Nu, simt ca ma intelegi oarecum”. Doctor: „Vreau sa stiu daca exista momente in care te simti mai singur in sesiunile noastre, ma va ajuta sa inteleg ce se intampla intre noi”.

  • Asculta-le momentul in care se schimba momentul in emotii.

    • Incercati sa introduceti un pic in sentimentul lor, sa fiti prezenti cu ei, sa oglindati emotia / sentimentul, folositi propriile cuvinte, cereti-le sa gaseasca propriile lor cuvinte.

    • Daca nu intelegeti de ce sunt tristi, atunci ramaneti cu ea, puneti-le mai multe intrebari, spuneti-i ca va puteti aprofunda intelegerea.

    • Odata ce simt ca intelegeti cu adevarat efectul se va schimba. Cand oamenii se simt auziti, intelesi profund, este placut.  

    • Pacat de rusine priveste in jos

      • „Pot intelege de ce sa vorbim despre asta trebuie sa fie dificil.”

      • – Poate ca in timp ce vorbesti despre asta te simti …

      • Incercati sa gasiti functia de adaptare: „Am auzit ca trecerea la un nou medic este greu, cred ca este o experienta comuna, cred ca este adaptativ sa ezitam la inceput in ceea ce impartasiti, doar ne intalnim.”

    • Furie / Frustrare:

      • „Ai spune ca, pe masura ce ai mentionat acest lucru, te simti frustrat.”

      • Gaseste functia adaptativa: „furia ta de aici parea sa aiba scopul sa te protejeze pe tine si familia ta”, „furia ta te-a tinut in viata!”.

    • Tristete

      • Poate ca te simti trist cand spui asta?

      • Gasiti functia adaptativa: „are sens ca va simtiti trist aici, cred ca plansul si sentimentul de tristete arata cat de mult il apreciati pe tatal dvs. si, prin urmare, pierderea doare mult mai mult.”

    • Dezgust

      • „Ma intreb daca te simti dezgustat de asta?”

      • „Am auzit ca te simti dezgustat …” (intreaba cu un ton intrebator).

      • Gasiti functia adaptativa: „Simtindu-va dezgustat de felul in care surorile voastre s-au transformat asupra voastra si va alunga din familie are sens, va imbolnaveste sa vedeti nivelul resentimentelor si amaraciunii lor”.

    • Frica

      • „Aud o preocupare profunda sau poate o teama cu privire la acest lucru.”

      • „S-ar putea sa existe o preocupare profunda sau poate o teama cu privire la acest lucru?”

      • Gasiti functia adaptativa: „Dupa evenimentul dvs. traumatic, are sens ca nu veti mai dori sa va puneti in situatia respectiva, se pare ca incercati sa va protejati.

Ascultati obiectivele, scopurile, aspiratiile, temerile, sperantele, valorile, semnificatiile pacientului.

Cum creezi si mentii o alianta de lucru:

Fiti sensibili la tulpinile empatice si impiedicati-le sa se dezvolte in rupturi empatice.  

Cereti feedback. Reflecta asupra aspectului „noi” al intalnirii. Daca interventia / participarea nu a reusit sa obtina rezultatul dorit, atunci uitati-va la ce nu a mers in comunicare.  

  • „In timp ce vorbeam impreuna, cand ai simtit cu adevarat ca suntem pe aceeasi pagina?”

  • „Cand ai simtit ca ne intelegem?”

  • „Cand ai simtit ca comunicam in mod semnificativ?”  

  • „Cand te-ai simtit dezamagit?”

  • „Cand ai cazut, nu am raspuns suficient?”  

  • „Cand te-ai simtit frustrat, neinteles sau nerabdator?”

Sa poata defini si prezice conflictele interpersonale care pot provoca o perturbare a relatiei empatice partajate. Setati bazele pentru deschidere.

De exemplu:  

Doctor: „Povesteste-mi despre psihiatrul tau trecut? Ce a functionat si care au fost dezamagirile tale cu psihiatrul tau trecut?”

Pacient: „A fost un fel de smucitura”.  

Doctor: „Imi poti spune mai multe despre asta?”  

Pacient: „El intotdeauna ar fi privit doar acest computer si de multe ori isi raspundea pagerul in timpul sesiunilor.”  

Doctor: „Va multumesc ca ati impartasit asta, voi inceta sa tastati si voi termina asta mai tarziu, sper ca daca veti avea vreodata feedback pentru mine veti sti ca voi dori sa il aud, chiar daca este negativ si va aprecia experienta ta de lucruri. „

Pacient: „Ooo, nu vorbeam despre tine.”

Doctor: „Bine, cu toate acestea, este un memento bun sa nu fiti concentrat pe computer, dar daca sunteti deranjat de lucruri sau frustrati, va fi util sa stiti.”

Alianta terapeutica este o relatie incredibil de puternica si, daca este administrata cu grija, poate afecta schimbarea pozitiva in viata unui pacient.

In episoadele viitoare despre alianta terapeutica, voi sapa mai adanc in specificul acesteia si voi trage in profunzimea mentoratului meu de la Dr. John Tarr.