Deblocarea Codului de Sanatate

Rezumat

Medicina de precizie – adaptarea tratamentelor la biochimia pacientilor individuali – are potentialul de a vindeca nenumarate boli. Biomarcerii moleculari sunt fundamentul acestei abordari. Multi medici – in special oncologii – prescriu de obicei medicamente in moduri care se potrivesc cel mai bine fiecarui pacient – profilul biomarkerului. Administratia alimentara si a drogurilor (FDA), cu toate acestea, a incetinit incorporarea biomarkerilor in procedurile de reglementare pentru aprobarea medicamentelor si, ca urmare, a incetinit in mod semnificativ dezvoltarea de tratamente sigure si eficiente pentru multe boli.

Realizarea intregului potential pe care il ofera biomarkerii pentru a revolutiona medicina moderna va necesita standarde de reglementare substantiale si clare, lipsite acum, pentru incorporarea biomarkerilor in procesul de aprobare a medicamentului, precum si pentru un proces FDA mai transparent, previzibil si la timp pentru revizuirea prezentarilor biomarkerului.

1. Importanta biomarkerilor pentru dezvoltarea si aprobarea drogurilor

Biochimistii se bazeaza pe o intelegere a biomarkerilor moleculari care propulseaza bolile pentru a proiecta medicamente tinta pentru a le bloca sau controla. Apoi, medicii prescriu medicamentele pentru anumite subgrupuri de pacienti care au biomarkerii in cauza (cancer de san pozitiv pentru receptori estrogeni, de exemplu). Alti biomarkeri pot fi folositi pentru a urmari daca o boala avanseaza sau se retrage in fiecare etapa a dezvoltarii sale, oferind astfel indicatii timpurii despre performanta unui medicament. Modificarile starii biomarkerului (cum ar fi scaderea glicemiei la un pacient diabetic) care pot oferi dovezi rapide si fiabile ale eficacitatii au, de asemenea, potentialul de a accelera foarte mult procesul de aprobare a medicamentului FDA.

Instrumentele moderne de diagnostic au dezvaluit ca ceea ce obisnuia sa fie privit ca o singura boala este adesea cauzat de biomarkeri care variaza semnificativ in randul pacientilor; Prin urmare, diferite grupuri de pacienti raspund diferit la acelasi medicament. Cercetatorii reunesc baze de date mari si folosesc computere puternice pentru a conecta tablouri cu profiluri diferite de biomarker la aceleasi boli definite clinic. Aceste descoperiri pot conduce apoi la proiectarea mai multor medicamente diferite pentru a le aborda.

Array

Stiinta biomarkerului stabileste, de asemenea, stadiul dezvoltarii medicamentelor care pot fi utilizate pentru a prelua controlul cailor moleculare cauzatoare de boli inainte de aparitia simptomelor clinice. Beneficiile potentiale sunt enorme. De exemplu, conform unei estimari, un medicament care ar intarzia debutul Alzheimer cu cinci ani ar economisi aproximativ 367 miliarde de dolari in costuri directe de sanatate pana in 2050, in timp ce ar prelungi durata de viata a milioane de pacienti.

Medicina de precizie este viitorul medicinei. Dar este, de asemenea, antiteza procesului de aprovizionare de droguri de lunga durata a FDA. Functionarii de top ai FDA au recunoscut public acest lucru de mai bine de un deceniu, dar agentia a fost foarte lenta pentru a dezvolta standarde consistente si transparente pentru utilizarea biomarkerilor in studiile medicamentelor. Lipsa unor astfel de standarde a redus drastic stimulentele industriei pentru a face investitiile mari necesare pentru dezvoltarea de noi medicamente vizate sau pentru a solicita aprobarea oficiala a noilor utilizari pentru medicamentele existente. Intre timp, tari precum Marea Britanie se pregatesc sa-si reinnoiasca complet protocoalele de aprobare a medicamentelor pentru a dezvolta si utiliza stiinta biomarkerului in timpul procesului de aprobare a medicamentului si pentru a aproba protocoalele asociate de tratament cu precizie. Oferind companiilor o cale mai rapida, mai sigura, catre piata,

Incorporarea celor mai recente progrese in stiinta biomarkerilor in cadrul de aprobare a medicamentului va accelera in mod semnificativ dezvoltarea de noi optiuni terapeutice si livrarea acestora la pacientii care sufera de tulburari grave, in prezent netratabile. De asemenea, va scadea costul general al dezvoltarii de noi tratamente si va reduce semnificativ costurile de ingrijire a sanatatii, permitandu-ne sa detectam, sa tratam sau sa prevenim dezvoltarea bolilor cronice mult mai eficient decat este posibil in prezent.

2. FDA’s History of Crowd-Science Medicine

De mai bine de un deceniu, FDA a spus lucrurile corecte despre biomarkeri, dar a fost foarte lent sa actioneze. In 2004, raportul Initiativei Path Critical FDA a identificat dezvoltarea biomarkerului ca fiind o prioritate.

Dr. Janet Woodcock, in prezent seful Centrului FDA pentru Evaluarea Medicamentelor si Cercetarii, a mentionat ca „biomarkerii sunt fundamentul medicamentelor bazate pe dovezi – cine ar trebui sa fie tratat, cum si cu ce”. Rezultatele se intampla oamenilor, nu populatiilor „. Si intr-un discurs din mai 2013 care aborda aparitia terapiilor tintite si a medicamentelor personalizate, Dr. Woodcock a declarat:„ Va trebui sa schimbam modul in care medicamentele sunt dezvoltate. Perioada, adaugand ca agentia trebuie sa „transforme paradigma studiului clinic pe capul sau”.

Dar paradigma traditionala este inca in picioare. In cadrul acestui regim, aparut in anii 1960, un nou medicament este aprobat numai daca eficacitatea sa a fost stabilita prin „dovezi substantiale” bazate pe studii clinice „adecvate si bine controlate”. Siguranta acesteia trebuie, de asemenea, sa fie stabilita, desi nu exista un standard legal expres pentru ce fel de dovezi sunt necesare. In practica, ambele standarde sunt in general intelese sa se aplice numai „in conditiile de utilizare prescrise, recomandate sau sugerate in etichetarea acestora”. Niciun medicament nu este aprobat fara o eticheta, iar eticheta este locul in care FDA, de fapt, aproba viitorii utilizatori.

Acea aprobare nu poate fi bine informata, fara a intelege detaliile relevante ale chimiei din partea pacientului. Variatiile in aceasta chimie pot avea efecte puternice atat asupra eficacitatii, cat si a sigurantei. In majoritatea ultimilor 50 de ani, cu toate acestea, FDA a cerut ca eficacitatea unui nou medicament sa fie demonstrata prin prescrierea in mod standard a unui grup de pacienti suficient de mare pentru a oferi o corelatie statistica, unidimensionala, cu o modificare dorita in o afectiune clinica. Studiile randomizate, dublu-orb, controlate cu placebo, care dateaza din anii 1930 si 1940, sunt inca deseori numite „standardul de aur” pentru testarea moderna a medicamentelor.

Dar aceste protocoale conduc la ceea ce, in cel mai bun caz, poate fi numit medicina stiintifica a multimii – totusi, ancorate intrucat sunt in corelatii empirice, ele sunt aproape toate multime si foarte putine stiinte. Ei presupun zone largi de uniformitate biochimica in randul pacientilor, unde stim acum ca exista o variatie semnificativa. Ei orienteaza medicamentul fara incetare spre medicamente unice, potrivite pentru toate medicamentele pentru pacientii ipotetici cu o singura marime.

Testate in grupuri mari de pacienti selectati fara discriminare, multe medicamente care ar putea ajuta subgrupurile de pacienti nu vor reusi sa obtina aprobarea, deoarece FDA nu poate tolera incertitudinea ca propriile politici sustin. Concentrandu-se exclusiv pe simptome si efecte clinice, care adesea dureaza mult timp la suprafata, aceste studii sunt adesea foarte lente pentru a ajunge la orice concluzie.

Regula „Aprobarea accelerata” a FDA, dezvoltata la sfarsitul anilor 1980 si codificata de Congres in 1997, ofera deja cadrul de reglementare in care FDA poate, in principiu – desi foarte rar in practica curenta – sa permita folosirea biomarkerilor moleculari pentru a accelera procesul de evaluare. Regula se bazeaza pe utilizarea obiectivelor „surogat” pe care FDA considera ca este „in mod rezonabil” de a prezice rezultatele clinice. Acceptarea valorilor finale surogat permite agentiei sa efectueze un prim apel despre eficacitatea medicamentului, fara a astepta ca efectele clinice sa iasa la suprafata si sa persiste o anumita perioada (adesea arbitrara). Producatorul trebuie sa finalizeze inca studii care dureaza suficient pentru a confirma efectele clinice ale medicamentului, dar face acest lucru dupa ce medicamentul a fost aprobat conditionat. Medicamentul poate fi retras de pe piata daca lucrurile nu se elimina. Dar si aici, FDA a refuzat sa emita criterii clare de calificare pentru obiectivele surogat, bazandu-se in schimb pe o analiza ad-hoc si, prin urmare, imprevizibila – de la caz la caz.

3. Un Bystander in Revolutia Biomarkerilor

Aceste politici au lasat FDA ca o ocazie pentru o mare parte din revolutia continua in medicina moleculara. Stiinta biomarkerului molecular este acum folosita in orice alta etapa a procesului de dezvoltare a medicamentului si in multe domenii ale practicii medicale. In mod ironic, o mare parte din expertiza despre biomarkeri poate fi gasita chiar in guvernul federal, in special, la NIH, care si-a exprimat demult dorinta de a ajuta FDA sa incorporeze biomarkeri in procesul sau de aprobare.

NIH, asociatii medicale profesionale si altii achizitioneaza rapid instrumentele si resursele stiintifice pentru a urmari mecanica moleculara a bolilor de jos in sus. In acest fel, acestia imbunatatesc constant capacitatea medicamentului de a face un prognostic precis al modului in care o boala netratata este probabil sa progreseze in interiorul unui pacient. Acelasi corp de stiinta poate duce la criterii precise si obiective care definesc sarcinile la nivel molecular pe care dorim sa le indeplineasca medicamentele, precum si teste care pot oferi indicatii timpurii despre momentul in care un medicament provoaca modificari semnificative in progresul bolii. Instrumentele care fac posibila achizitia datelor moleculare necesare dezvoltarii acestui corp de stiinta continua sa se imbunatateasca rapid. Deoarece vor fi utilizate mai pe scara larga, costurile lor vor continua sa scada.

Vaste cantitati de astfel de date sunt deja colectate si analizate de companii de medicamente, specialisti medicali si centre de cercetare. Costurile sunt suportate de companiile de medicamente, filantropi, programe private si publice de asigurare de sanatate si contribuabilii care finanteaza INN si alte institutii de cercetare. In mod colectiv, costurile au, fara indoiala, bugetul FDA; aceste programe genereaza, de asemenea, date mult mai complexe decat FDA are expertiza interna si instrumente de calcul pentru a face fata.

Institutul de Medicina (OIM) – bratul de sanatate independent si nonprofit al Academiei Nationale de Stiinte – este specializat in elaborarea standardelor de proba substantiala pentru cercetarea aplicata. In 2010, OIM a lansat un raport al atelierului care a recomandat ca „FDA sa adopte un cadru stiintific consistent pentru evaluarea biomarkerului, pentru a realiza un proces riguros si transparent.”

Dar standardele clare de substanta pentru colectarea si analiza datelor pentru validarea biomarkerului la FDA (procesul de „calificare” a biomarkerului din jargonul de reglementare al FDA) raman vizibile prin absenta lor. Companiile de medicamente si medicii au deja stimulente puternice pentru dezvoltarea stiintei biomarkerului. Dar cel mai puternic stimulent economic pentru standardizarea, acumularea si analizarea datelor privind biomarkerul este perspectiva ca rezultatele pot fi utilizate pentru a incadra studiile clinice in moduri care fac mai probabil ca un medicament sa functioneze bine si, in anumite circumstante, sa reduca substantial timpul necesar pentru aprobarea FDA.

4. Calea spre Reforma

In parte, FDA a fost marginalizata in acest domeniu din cauza rolului sau de reglementare. Multi dintre cei mai importanti actori implicati in colectarea si analiza datelor moleculare nu interactioneaza direct cu agentia, ceea ce se confrunta cu limite clare la cat de mult poate avea contact cu companiile de medicamente si alti experti in afara contextului aplicatiilor specifice de produse. Aceste constrangeri au limitat capacitatea FDA de a tine pasul cu noile progrese. NIH, in schimb, are o istorie de colaborare stransa cu clinicienii, centrele de cercetare medicala, societatile medicale profesionale, medicii si pacientii, iar cercetarea finantata de NIH este adesea punctul de plecare pentru descoperirea si utilizarea biomarkerilor recent descoperite.

Pentru ca lucrurile sa se miste, Congresul ar trebui sa creeze un cadru pentru grupurile de experti, convocat sub auspiciile NIH si OIM, pentru a dezvolta standarde substantiale pentru utilizarea biomarkerilor in procesul de aprobare a medicamentului. Ar trebui sa fie convocate grupuri de experti separate pentru a dezvolta standarde care sa abordeze instrumentele statistice necesare analizei datelor biomarkerului.

FDA ar fi un partener in acest proces pe tot parcursul, dar grupurile ar fi directionate sa incadreze standardele care reflecta opiniile consensuale ale comunitatii stiintifice – iar procesul de stabilire a standardelor ar trebui sa fie suficient de dinamic si flexibil pentru a incorpora abordari inovatoare care vor fi inaintate. Acestea fiind spuse, FDA ar pastra autoritatea finala in procesul de aprobare a medicamentului pentru a atinge echilibrul corect in evaluarea a ceea ce se cunoaste si cu cata incredere, despre biomarkerii si punctele de referinta relevante utilizate in studiile clinice, siguranta si eficacitatea unui medicament ca stabilite in acele studii, gravitatea bolii si disponibilitatea altor terapii.

Obiectivul efortului de reforma ar trebui sa fie ancorarea procesului de aprobare a FDA in cea mai buna biologie moleculara disponibila, accelerarea luarii deciziilor de reglementare si asigurarea faptului ca revizuirea de catre FDA a prezentarilor de biomarkeri se bazeaza pe o abordare transparenta, previzibila si eficienta.

CITITI RAPORTUL COMPLET

______________________

Paul Howard este un coleg principal si director al politicii de sanatate la Institutul Manhattan. Urmareste-l pe Twitter aici. 

Peter W. Huber este un coleg senior la Institutul Manhattan.

Va intereseaza sa sustineti cercetarea si jurnalismul de interes public al Institutului Manhattan? Ca un 501 (c) (3) non-profit, donatiile in sprijinul MI si activitatea savantilor sai sunt deductibile integral din impozit, astfel cum este prevazut de lege (EIN nr. 13-2912529).

A SUSTINE

ARTICOLE SIMILAREDE LA ACELAȘI AUTOR