Ce ar trebui sa fie facut la vizitele de rutina prenatala?

De pe SarahL.com

O mare parte din ceea ce constituie ingrijirea prenatala se bazeaza pe traditie si lore. Este importanta cunoasterea clara a practicilor bazate pe dovezi. Pentru femeia insarcinata cu risc scazut, majoritatea interventiilor de rutina sunt inutile si potential daunatoare. Pentru pacientii cu risc, ingrijirea prenatala trebuie individualizata. In multe cazuri, cea mai eficienta parte a ingrijirii prenatale este educatia si sprijinul emotional.

Cat de des ar trebui sa fie vizitele?

In mod ideal, prima vizita prenatala are loc in primul trimestru. Desigur, multe femei se pot prezenta pentru ingrijire mult mai tarziu. In mod traditional, vizitele dupa prima vizita au loc lunar pana la 28 de saptamani, apoi de doua ori pe luna pana la 36 de saptamani, apoi saptamanal. Aceasta frecventa de vizita nu este cu siguranta rigida. Multe femei pot necesita vizite mai frecvente in functie de problemele permanente si / sau factorii de risc; invers, multe femei pot necesita mai putine vizite. Astfel, frecventa vizitei trebuie individualizata pentru fiecare pacient, luand in considerare si nivelul de anxietate etc.

Modelul nostru traditional de vizite prenatale a fost construit in jurul screeningului pentru hipertensiune arteriala acum aproape 100 de ani, cu vizite mai frecvente in al treilea trimestru, pe masura ce incidenta hipertensiunii arteriale creste. Dar pentru multi pacienti cu risc scazut, in special in varsta monitorizarii tensiunii arteriale ambulatorii, vizitele mai putin frecvente la final pot fi de dorit. Satisfactia pacientului tinde sa fie mai mare cu mai putine vizite, iar vizitele mai putin frecvente la final pot reduce numarul de inductii inutile.

Ce laboratoare sau teste sunt importante?

  • Laboratoare prenatale.

    Array

    • Statutul imunitatii la rubeola.
    • Screening pentru anemie cu CBC (inclusiv evaluarea MCV).
    •  ITS / BTS:
      • Chlamydia
      • Gonoree
      • Hepatita B
      • HIV
      • sifilis
    • Tipul de sange si screeningul anticorpilor;
    • Depistarea diabetului daca pacientul prezinta risc ridicat
    • In populatiile cu risc mai mare, screeningul VCV si urina sunt deseori adecvate.
    • Analiza istoricului pentru boala tiroida materna. Femeile cu risc ridicat sau femeile cu antecedente de boala tiroidiana trebuie sa primeasca TSH cu reflex T4 fara reflex.
  • Ecografie.
    • Ecografia poate fi efectuata la prima vizita prenatala pentru a confirma varsta gestationala, viabilitatea, numarul fetal si localizarea fetala. Activitatea cardiaca fetala poate fi vazuta inca de 5 saptamani si 5 zile prin ecografie transvaginala.
    • Un sondaj anatomic de rutina trebuie efectuat la 18-20 de saptamani.
    • Ecografiile de urmarire trebuie efectuate conform indicatiilor.
      • Ecografii de crestere in serie la pacientii cu risc de anomalii de crestere fetala:
        • Diabet, boli renale, boli autoimune, boli cardiace cianotice, tulburari hipertensive, sindrom de anticorp antifosfolipidic, abuz de substante, gestatii multiple, anumite expuneri teratogene, anumite expuneri la boli infectioase.
      • Testarea antipartium (posibil cu profil biofizic sau test nonstress) pentru pacientii cu risc:
        • Conditii materne: diabet pregestational, hipertensiune arteriala, LES, boala renala, sindrom de anticorp antifosfolipidic, hipertiroidism slab controlat, hemoglobinopatii, boli cardiace cianotice.
        • Afectiuni legate de sarcina: hipertensiune gestationala, preeclampsie, scaderea miscarii fetale, diabet gestational slab controlat sau controlat medical, oligohidramnios, restrictie de crestere a fatului, gestatii tardive sau post-termen, izoimunizare, disparitie fetala anterioara, gemeni monocorionice.
  • Screeningul aneuploidiei fetale. Exista multe optiuni suprapuse si confuze disponibile pentru screening pentru aneuploidie fetala. Femeile trebuie sfatuite cu privire la optiunile disponibile si sa ia o decizie in cunostinta de cauza.

    Array

    Ca in orice testare de tip genetic, pacientii ar trebui sa inteleaga consecintele testarii si sa inteleaga clar ce intentioneaza sa faca cu rezultate pozitive. Multe femei bine informate nu vor alege deloc niciun screening. Optiunile includ:

    • Depistarea primului trimestru (translucenta nucala, PAPP-A si HCG) a efectuat intre 11-13 saptamani de gestatie.
    • Testarea ADN-ului fara celule sau NIPT (testare prenatala non-invaziva) efectuata oricand dupa 10 saptamani de gestatie.
    • Ecranul Quad sau Tetra (AFP, hCG, estriol, inhibina A) a efectuat gestatie de 15-20 de saptamani.
  • Testarea genetica specifica. Acest lucru ar trebui sa se bazeze pe istoricul etnic sau genetic al pacientului si / sau al partenerului sau.

Ce lucruri trebuie facute la fiecare vizita?

  • Prima vizita prenatala.
  • 12 saptamani de gestatie. 
    • Femeile insarcinate trebuie examinate pentru bacteriurie asimptomatica intre 11-16 saptamani de gestatie pentru a scadea riscul de UTI recurent, pielonefrita si travaliu prematur. Nu exista dovezi care sa sustina screeningul in alte momente.
    • Daca se doreste screeningul primului trimestru.
  • 18-20 saptamani de gestatie.
    • Ecografie anatomica.
    • Ecran Quad, daca doriti.
  • 24-28 saptamani de gestatie. 
    • Screening pentru diabetul gestational dupa istoric si, in multe cazuri, cu o ora, 50 g, test de provocare a glucozei (GCT).
    • Administrarea RhoGam la 28 de saptamani.
    • La pacientii cu risc ridicat, se poate repeta screeningul anemiei.
  • 32 de saptamani de gestatie. 
    • Vaccinarea cu TDaP (intre 27-36 saptamani de gestatie)
  • 36 de saptamani de gestatie. 
    • Confirmati prezentarea fetala.
      • Incurajati versiunea cefalica externa, daca nu este cefalica.
    • Screening de grup B Strep (GBS) (efectuat in termen de 5 saptamani de la data la care a fost prevazuta ultima nastere), cu exceptia cazului in care pacientul are antecedente de sugar afectat GBS sau o cultura de urina pozitiva GBS in sarcina curenta.
    • La pacientii cu risc ridicat, poate repeta ecranul HIV.
    • Planificati administrarea de cezariana repetata, daca doriti, la 39 de saptamani de gestatie.
  • 40+ saptamani de gestatie.
    • Programeaza livrarea in cel mult 41 de saptamani de gestatie.

In general, la fiecare vizita prenatala trebuie sa se intample urmatoarele:

  • Masurarea greutatii materne
  • Masurarea tensiunii arteriale
  • Palparea abdominala (la 36 saptamani sau mai mare) pentru a determina pozitia fetala si pentru a estima dimensiunea fetala.
  • Dopplerul tonurilor inimii fetale (de obicei la fiecare vizita dupa 10-12 saptamani). Acest lucru nu schimba rezultatele fetale, dar este linistitor pentru mama si confirma viabilitatea continua.
  • Analiza urinara pentru bacteriurie asimptomatica intre 11-16 saptamani. Jgheab de urina la orice vizita in care pacientul este hipertensiv. Analiza urinei la alte vizite nu are dovezi.
  • Masurarea inaltimii fundale este efectuata in mod traditional, dar din cauza variabilitatii intra si inter-observator, datele nu au reusit sa demonstreze niciun beneficiu. Screeningul anomaliilor de crestere ar trebui sa se bazeze pe factori de risc si palparea trimestrului III.
  • Istoricul ar trebui sa se axeze pe semne ale travaliului prematur (sangerare vaginala, contractii / crampe, scurgeri de lichid), miscare fetala (dupa ce prima mama raporteaza rapid, de obicei in jur de 20 de saptamani) si plangeri specifice.

O reprezentare grafica a vizitelor prenatale este disponibila aici pe obgynstudent.com.

Care sunt unele interventii importante? 

  • Vitaminele prenatale.Suplimentarea cu acid folic prenatal trebuie recomandata universal pentru a preveni defectele tubului neural. Cu toate acestea, tubul neural se inchide la 28 de zile dupa conceptie, astfel incat lipsesc probele privind utilitatea suplimentarii de folat dupa aceasta. In ceea ce priveste celelalte componente gasite in mod obisnuit in vitaminele prenatale, exista date reduse de eficacitate sau necesitate. Exista unele studii retrospective care indica faptul ca vitaminele prenatale pot scadea riscul de preeclampsie la femeile subponderale si cu greutate normala, precum si ar putea reduce riscul de munca prematura. Aceste efecte nu au fost observate la femei supraponderale sau obeze. Reducerea riscului de preeclampsie pare de valoare numai daca este luata pre-conceptual cu 3 luni. Concluzia: nu exista date bune care sa indice ca vitaminele prenatale beneficiaza femeile cu diete normale, in afara de suplimentarea folatului pre-conceptual (articol de recenzie). Prin urmare, este important sa se puna accent pe femeile care planifica sau sunt capabile de sarcina sa completeze acid folic.
  • Suplimente cu fier  . Suplimentarea cu fier, indiferent daca este o vitamina prenatala sau separat, este necesara numai pentru femeile despre care se stie ca sunt deficiente de fier. Nu exista beneficii cunoscute pentru majoritatea femeilor, iar suplimentarea generala cu fier poate reprezenta un prejudiciu potential (cel putin, constipatie crescuta).
  • Aspirina. Femeile care prezinta un risc ridicat de preeclampsie beneficiaza de suplimentarea ASA de 81 mg dupa 12 saptamani de gestatie (cu unele dovezi ca este benefic inainte de acea data). Cele cu risc ridicat de preeclampsie sunt femeile cu oricare dintre urmatoarele:
    • Istoric de preeclampsie, in special atunci cand este insotit de un rezultat advers
    • Gestatie multifetala
    • Hipertensiune arteriala cronica
    • Diabetul de tip 1 sau 2
    • Boala renala
    • Boala autoimuna (lupus eritematos sistemic, sindrom antifosfolipidic)
  • Rh (D) Globulin imun (RhoGam).  Toate femeile Rh-negative trebuie sa li se administreze RhoGam la 28 de saptamani de gestatie si / sau in orice moment exista sangerare semnificativa sau risc de hemoragie feto-materna (cum ar fi traumatisme, amniocenteza, versiune cefalica externa).
  • Vaccinarea impotriva gripei. Toate femeile insarcinate ar trebui sa primeasca vaccinul antigripal in timpul sezonului gripal la prima oportunitate. Alte informatii specifice despre imunizare pot fi gasite la imunizarea forwomen.org.
  • 17-caproat hidroxiprogesteronic (Makena). Femeilor cu nastere prematura spontana anterioara ar trebui sa li se administreze injectii saptamanale de Makena incepand cu 16 saptamani pana la 36 de saptamani pentru a reduce riscul de nastere prematura ulterioara.

Care sunt subiectele educationale importante?

  • Renuntarea la fumat. 
  • Abuz de substante. 
  • Educatia si incurajarea alaptarii. 
  • Disponibilitatea cursurilor de educatie la nastere. 
  • Exercitiu. Sfatuiti cel putin 30 de minute de exercitiu moderat majoritatea zilelor pe saptamana. Cele mai multe restrictii la exercitii fizice sunt anecdotice. Nu exista dovezi, de exemplu, ca femeile ar trebui sa evite o frecventa cardiaca maxima. Toate tipurile de exercitii fizice sunt acceptabile, dar femeile ar trebui sa fie avertizate pentru a evita sportul cu impact ridicat (din cauza riscului de trauma contondenta) si ca sunt mai predispuse la accidente ortopedice si accidente. Femeile insarcinate ar trebui sa evite, de asemenea, scufundarile SCUBA.
  • Semne si simptome premature ale travaliului. Nu exista interventii pentru a avorta cu succes munca prematura. Cu toate acestea, identificarea precoce este importanta pentru a oferi o fereastra de oportunitate pentru administrarea corticosteroizilor si, daca este necesar, transferul intr-o unitate cu un UICU aplicat. Prin urmare, pacientii trebuie consiliati in detaliu cu privire la semnele si simptomele travaliului prematur.
  • Siguranta medicamentelor, suplimentelor si potentiale (adesea legate de munca) expuneri de mediu. Teratogenii cunoscuti sunt mai rare decat multi pacienti si furnizorii ar putea estima. Pentru fiecare pacient, ar trebui efectuat un istoric detaliat de medicamente si suplimente, precum si expuneri la munca. O resursa utila pentru verificarea expunerilor este mothertobaby.org.
  • Consiliere privind riscurile si beneficiile unui TOLAC. Ratele incercarilor de munca dupa nastere prin cezariana (TOLAC) raman nejustificat de mici. Pacientii trebuie sa primeasca consiliere detaliata cu privire la riscurile si beneficiile unui TOLAC fata de o administrare repetata de cezariana. Pacientii trebuie consiliati cu privire la sansele individuale de a avea un VBAC de succes, care poate fi calculat aici.
  • Dieta . Foarte putine recomandari dietetice au o baza de dovezi.
    • Metilmercur. Femeile insarcinate ar trebui sa evite rechinul, pestele-sabie, macroul si pestele.
    • Monocytogenes. In mod traditional, femeile insarcinate sunt sfatuite sa evite cainii fierbinti si carnile de pranz, sau branzeturile moi nepasteurizate, pentru a evita listerioza. Cu toate acestea, recent au aparut focare de listeria cu salata si alte legume, inclusiv legume congelate, inghetata, hummus si alte produse. Riscul absolut de listerioza din produsele alimentare este incredibil de scazut si este comparabil cu riscul de a muri intr-un accident de masina in timp ce conduceti la vizite prenatale. Furnizorii ar trebui sa individualizeze aceste sfaturi. In general, evitarea produselor nepasteurizate in general, precum si incalzirea carnii pare rezonabila pentru majoritatea pacientilor.
    • Femeile insarcinate trebuie sa evite suplimentarea iodului in exces, precum si vitaminele A, D, K si E.
    • Putine studii stiintifice sunt critice pentru cofeina in sarcina. Pe baza datelor de calitate relativ slaba, s-a facut o recomandare de a evita mai mult de 350 mg de cofeina pe zi, in timp ce este gravida.

Ce lucruri nu ar trebui sa facem? 

  • Miscarile numarului de lovituri fetale. Luarea in considerare a miscarii fetale nu trebuie recomandata femeilor insarcinate. Nu exista rezultate imbunatatite in practica, dar au crescut semnificativ anxietatea materna, vizitele de triaj si interventiile.
  • Odihna la pat. Atat Congresul American al Obstetricienilor si Ginecologilor, cat si Societatea pentru Medicina Fetala Maternala recomanda in mod specific ca repausul la pat sa nu fie prescris femeilor insarcinate, chiar si femeilor cu risc ridicat de munca prematura sau alte conditii. Niciun studiu nu a demonstrat beneficii pentru repausul la pat sau diminuarea activitatii pentru complicatii ale sarcinii, in timp ce studii multiple au demonstrat daune.
  • Screening pentru vaginoza bacteriana. Screeningul universal de rutina pentru BV nu scade riscul de livrare inainte de 37 de saptamani.
  • Screening pentru HSV, Trichomonas sau Condylomata. Screening-ul pentru HSV ar trebui sa fie in functie de istoric, iar femeile cu antecedente de leziuni HSV ar trebui sa primeasca chimioprofilaxie in ultima luna de sarcina.
  • Screening pentru toxoplasmoza, citomegalovirus sau parvovirus. O mare parte a populatiei are anticorpi serici impotriva acestor agenti patogeni si nu exista interventii care sa justifice screeningul.
  • Examen digital de rutina . Nu exista nicio valoare clinica pentru examenele de rutina digitale ale colului, iar practica inconfortabila poate creste anxietatea pacientului si plangerile de sangerare etc.
  • Pelvimetry. Nu exista nicio valoare in pelvimetria de rutina, iar comentariile furnizorului despre marimea pelvisului pot servi drept descurajare pentru femei cu privire la capacitatea lor de a naste vaginal.
  • Evaluare de rutina pentru edem. Edemul apare la 80% dintre femeile gravide si este prea nespecific pentru a avea utilitate clinica.
  • Ecografie de rutina al treilea trimestru pentru greutatea fetala. Niciun studiu nu a aratat utilitate pentru aceasta practica comuna, iar aceste ecografii pot incuraja utilizarea excesiva a administrarii prin cezariana pentru macrosomia fetala suspectata.

Pentru mai multe lecturi:

  • Ingrijirea prenatala bazata pe dovezi: prima parte
  • Ingrijirea prenatala bazata pe dovezi: partea a 2-a
  • Actualizare pentru ingrijirea prenatala
  • Supravegherea fetala antepartum
  • Restrictia cresterii fetale
  • NICE Ingrijirea antenatala a sarcinilor necomplicate
  • Ingrijire prenatala de rutina